BÀI BÁO KHOA HỌC ĐĂNG TRÊN TẠP CHÍ TRUYỀN NHIỄM SỐ 04-2017: NHÂN TRƯỜNG HỢP SỐC DO NÃO MÔ CẦU

NHÂN TRƯỜNG HỢP SỐC NHIỄM KHUẨN HUYẾT DO NÃO MÔ CẦU ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA TRUYỀN NHIỄM, BỆNH VIỆN QUÂN Y 175.

Nguyễn Chí Thắng

TÓM TẮT

Nhiễm não mô cầu là một bệnh truyền nhiễm cấp tính gây ra bởi Neisseria meningitidis hay còn gọi não mô cầu, là một vi khuẩn song cầu, gram âm và ưa khí. Khi nhiễm vi khuẩn này có thể gây ra những hậu quả nghiêm trọng khác nhau như tụt huyết áp, suy đa tạng và thậm chí tử vong. Báo cáo này mô tả một bệnh nhân nam 20 tuổi, sốc nhiễm trùng huyết do não mô cầu với những biểu hiện sốt cao đột ngột, đau đầu dữ dội, nôn ói, rối loạn ý thức và hôn mê. Bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh cephalosporin thế hệ III và dexamethason, dần hồi phục và được xuất viện sau 15 ngày điều trị. Kết luận: sốc nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu là một thể bệnh cực kỳ nặng, gây nhiều biến chứng nguy hiểm tới tính mạng, tuy nhiên có thể cứu sống bệnh nhân nếu được chẩn đoán và điều trị chính xác, kịp thời.

Từ khóa: sốc nhiễm khuẩn huyết, nhiễm khuẩn huyết do não mô cầu.

CASE REPORT

A PATIENT WITH SEPTIC SHOCK CAUSED BY NEISSERIA MENINGITIDIS

ABSTRACT

Meningococcal infection is an acute infectious disease caused by Neisseria meningitidis, also called the meningococcal bacterium, which is a bacterial, gram-negative and aerobic organism. When infected with this bacterium can cause various serious consequences such as hypotension, multiple organ failure and even death. This report describes a 20 year-old male patient with septic shock due to meningococcal infection with sudden high fever, severe headache, nausea, confusion and coma. He was treated with the third-generation cephalosporin antibiotic and dexamethasone, gradually recovered and discharged after 15 days of treatment. Conclusion: meningococcal septicemia is an extremely severe form of meningococcal infection, causing serious complications , but there is a cure for meningococcal disease if diagnosed and treated promptly.
Key words: septic shock, meningococcal septicaemia.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm não mô cầu là bệnh truyền nhiễm cấp tính do một loài vi khuẩn có tên Neisseria meningitidis, bệnh có thể gây ra những biểu hiện lâm sàng  đa dạng và hậu quả cũng có thể hết sức nặng nề nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh lây truyền qua đường hô hấp do hít phải các giọt nhỏ dịch tiết mũi họng bị nhiễm Neisseria meningitidis, khả năng lây truyền sẽ tăng nếu có đồng nhiễm cùng các vi rút đường hô hấp. Đó cũng là một nguyên nhân gây ra nhiều vụ dịch nguy hiểm ở nhiều nước phát triển và các nước đang phát triển với tỉ lệ ca nhiễm dao động từ 1 đến 1000 ca bệnh trên 100000 dân [2,3]. Châu Phi cận Sahara là nơi có các vụ dịch lớn xảy ra: vụ dịch 1996-1997có 250.000 ca mắc và 25.000 ca tử vong, vụ dịch năm 2009 tại 14 nước châu Phi với 88.199 người mắc và 5.352 người tử vong. Ở Việt Nam, thỉnh thoảng vẫn có các vụ dịch lẻ tẻ ở các địa phương, riêng năm 1977 vụ dịch ở Thành phố Hồ Chí Minh có 1015 ca mắc, do não mô cầu nhóm C gây ra [1,4]. Ca bệnh nhiễm não mô cầu đầu tiên được báo cáo bởi Vieusseux vào năm 1805, và tới 1887 các nhà khoa học đã phân lập được vi khuẩn Neisseria menengitidis. Não mô cầu là vi khuẩn gram âm, thuộc họ Neisseriaceae, được chia làm 13 typ huyết thanh dựa vào sự khác nhau cấu trúc vỏ polysaccharid, trong đó có 6 typ cực kì nguy hiểm là A, B, C, W135, X và Y [5]. Trong các thể bệnh do não mô cầu gây ra, thể bệnh có sốc nhiễm khuẩn huyết là nặng nhất, gây tỉ lệ tử vong cao. Tại Bệnh viện quân y 175, trung bình mỗi năm điều trị từ 4 đến 5 bệnh nhân nhiễm não mô cầu, đa phần là quân nhân chuyển từ các tuyến quân y đơn vị lên. Tại đây chúng tôi có đầy đủ phương tiện, trang thiết bị và thuốc men để điều trị cho bệnh nhân, tuy nhiên để chẩn đoán xác định nguyên nhân gây bệnh là do não mô cầu thì cần gửi bệnh phẩm tới những đơn vị bạn.

CA LÂM SÀNG

Dịch tễ: tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm não mô cầu cách khoảng 1 tháng.

    Bệnh nhân nam 20 tuổi đang phục vụ trong một đơn vị quân đội. Ngày thứ nhất của bệnh, bệnh nhân sốt cao đột ngột, rét run kèm đau đầu, đau nhức toàn thân dữ dội. Sau đó vài giờ bệnh nhân nôn ói nhiều lần ra thức ăn và có biểu hiện rối loạn ý thức lơ mơ nhẹ. Tại quân y đơn vị đã chẩn đoán nhiễm não mô cầu và tiêm kháng sinh cefotaxim 1g x 3 lọ/ ngày. Ngày thứ 2 của bệnh, bệnh nhân được chuyển tới khoa Truyền nhiễm, Bệnh viện quân y 175 trong tình trạng ý thức xấu dần, Glasgow lúc vào là 10 điểm có những lúc kích thích xen lẫn ngủ gà, sau đó giảm dần xuống. Mạch: 120 lần/ phút, nhiệt độ: 39⁰C, huyết áp: 85/ 50, tần số thở 25 lần/ phút. Khám toàn thân chưa có phát ban, cứng gáy (-), dấu hiệu Kernig (-), dấu hiệu Brudzinski (-), không có tổn thương thần kinh khú trú. Cho làm xét nghiệm công thức máu, chọc dịch não tủy cấp cứu có kết quả sau ( bảng 1.1 và 1.2).

Dịch não tủy	Kết quả
Màu sắc	Không màu
Số lượng bạch cầu	5 tế bào/mm3
Số lượng hồng cầu	20 tế bào/mm3
Protein	0,17g/l
Glucose	5,14 mmol/l /(Glucose máu: 6.2mmol/l)

Bảng 1.1. Kết quả xét nghiệm dịch não tủy.

Bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ là theo dõi sốc nhiễm trùng do não mô cầu và được cách ly ngay. Bệnh nhân được tiếp tục điều trị kháng sinh Ceftriaxon 1g x 4 lọ / ngày tiêm cách nhau mỗi 12 giờ, levofloxacin 0.75g truyền tĩnh mạch mỗi 24 giờ. Những cơn co giật liên tục của bệnh nhân được khống chế bằng liều cocktail ( dolargan + aminazin + pipolphen). Ngày thứ 4 của bệnh, ý thức bệnh nhân tiếp tục trở nên xấu hơn, và đi vào hôn mê. Bệnh nhân được thở máy và duy trì thuốc vận mạch noradrenalin + dobutamin. Bệnh nhân được điều trị thêm bằng dexamethason 4mg x 10 lọ/ ngày đầu tiên, 3 ngày sau tiếp tục  giảm dần 2 lọ so với ngày hôm trước. Trên da bệnh nhân bắt đầu xuất hiện tử ban rải rác toàn thân, tập trung nhiều ở vùng thắt lưng, hình thái đa dạng, kích thước từ 2 x 3mm tới 3 x 4 cm, xét nghiệm có kết quả cấy máu Polymerase chain reaction (PCR) dương tính với não mô cầu. Ngày thứ 6 của bệnh, bệnh nhân bắt đầu có biểu hiện chống thở máy và quyết định cho cai máy thở sớm, bệnh nhân dần tỉnh lại, hết sốt, huyết động ổn định. Bệnh nhân hồi phục hoàn toàn và ra viện sau 15 ngày điều trị.

Các xét nghiệm cận lâm sàng được làm liên tục song song với quá trình điều trị bệnh nhân được trình bày tóm tắt ở bảng 1.2.

	G30*	N4	N6	N8	N10	Đơn vị
Bạch cầu	4.2	35.3	25.6	13.7	11	Nghìn/mm3
Procalcitonin	56.13	15.9	2.53	0.659	0.08	ng/ml
Tiểu cầu	92	27.4	43.1	194	245	Nghìn/mm3
Prothrombin	56	47	62	72	74	%
pH MĐM	7.2	7.58	7.39	kl	kl
pO2	37	173	46	kl	kl	mmHg
Ure/creatinin	5.87/202.7	12/97	8.6/63	12/79	7/59	mmol/l/umol/l
Pro BNP	15346	>35000	13416	2877	655	Pg/ml
AST/ALT	46/28	55/227	44/101	62/93	19.6/27	U/l
Lactat	11.91	2.39	3.56	1.59	1.7	mmol/l

G: giờ thứ (của bệnh), N: ngày thứ (của bệnh), kl: không làm

*giờ bệnh nhân vào viện quân y 175

MĐM: máu động mạch

Bảng 1.2. Kết quả xét nghiệm cận lâm sàng.

BÀN LUẬN

      Về chẩn đoán, bệnh nhân được chẩn đoán ngay từ tuyến đơn vị là nhiễm não mô cầu mặc dù chưa có xét nghiệm hay dấu hiệu lâm sàng đặc trưng, nhưng yếu tố dịch tễ đã đóng vai trò cực kỳ quan trọng và cần thiết để có nhận định ban đầu phù hợp. Khi mới vào khoa chúng tôi là giờ thứ 30 của bệnh, nổi lên là tình trạng rối loạn ý thức của bệnh nhân, kích thích vật vã nhiều, kết hợp các yếu tố huyết động có sự rối loạn mạnh. Khi các kết quả xét nghiệm về cho thấy một tình trạng sốc nhiễm trùng rõ rệt [9], Procalcitonin tăng cao 56,13 ng/ ml và tiếp tục tăng ở những giờ sau. Lactat: 11,91 mmol/l, tiểu cầu giảm xuống còn 94000 tế bào/ mm³ và tiếp tục giảm thấp hơn ở những ngày sau. Tình trạng suy đa cơ quan cũng được bộc lộ sớm ngay từ đầu, Pro BNP > 35000 pg/ml, enzym AST/ ALT:  257/325 U/l, creatinin: 161µmol/l. Các dấu hiệu thăm khám lâm sàng và kết quả xét nghiệm dịch não tủy cho thấy không có tình trạng viêm màng não kết hợp. Hướng chẩn đoán càng trở nên sáng tỏ và chính xác hơn khi mà bệnh nhân xuất hiện những tử ban rải rác đặc trưng toàn cơ thể, tình trạng lâm sàng xấu đi nhanh trông thấy và có kết quả cấy phân lập máu dương tính với vi khuẩn não mô cầu từ viện Pasteur Thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định sốc nhiễm trùng do não mô cầu typ B.

Sốc do não mô cầu dẫn tới hôn mê, phải thở máy

      Về điều trị, theo tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm não mô cầu của Bộ y tế thì việc dùng kháng sinh cephalosporin thế hệ III là hoàn toàn hợp lý, do vậy vấn đề thành công được trên  bệnh nhân diễn biến nặng, đi vào tình trạng sốc nhanh như thế này chính nhờ một phần lớn ở sự xử trí kịp thời và đúng đắn của tuyến quân y đơn vị. Nhận định này cũng phù hợp với nghiên cứu của Park K khi ông cho rằng phát hiện sớm bệnh và dùng thuốc kháng sinh thích hợp sớm trong 2 ngày đầu có thể nâng tỉ lệ sống sót lên tới 95% [6]. Mặc dù bệnh nhân có rơi vào sốc và hôn mê nhưng chỉ phải thở máy 2 ngày và tình trạng phục hồi sau đó đã diễn ra rất tốt.

      Việc chúng tôi quyết định sử dụng dexamethason khi bệnh nhân có biểu hiện xấu hơn cũng phù hợp với nghiên cứu của Marc H. Lebel và cộng sự khi tiến hành trên 200 bệnh nhân đã chứng minh làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong [7]. Tuy nhiên vấn đề liều lượng  cũng như thời gian sử dụng corticoid đang còn là vẫn đề gây nhiều tranh cãi. Có ý kiến cho rằng nên khởi đầu liều corticoid 0,15mg/kg mỗi 6 giờ trong 24 giờ sau khi dùng liều kháng sinh đầu tiên, duy trì tiếp tục trong 4 ngày tiếp theo [8], trong khi đó lại cũng có những ý kiến nêu ra chỉ nên dùng corticoid ở những bệnh nhân người lớn sốc nhiễm trùng do não mô cầu với liều 200-300mg hydrocortison mỗi ngày và phải dùng trong thời gian tối thiểu là 5 ngày [10]. Ở bênh nhân này chúng tối đã sử dụng dexamethason với liều 40mg/ ngày, có giảm dần 8mg mỗi ngày tiếp theo, dùng trong 4 ngày đã cho thấy kết quả khả quan.

KẾT LUẬN

    Bệnh nhiễm não mô cầu đã, đang và sẽ còn là mối đe dọa không hề nhỏ tới sức khỏe của những chiến sĩ, những người có lối sống sinh hoạt tập trung nói riêng, cũng như sức khỏe và tính mạng của toàn thể cộng đồng nói chung. Việc sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ III trong điều trị bệnh nhiễm não mô cầu vẫn đang là sự lựa chọn đúng đắn nhất. Đối với những bệnh nhân có sốc nhiếm khuẩn huyết do não mô cầu thì nên kết hợp thêm dexamethason liều cao từ sớm, nhưng dùng ngắn ngày. Phát hiện sớm và điều trị kịp thời đóng vai trò rất quan trọng trong việc cứu sống tính mạng bệnh nhân do não mô cầu gây ra, đặc biệt những trường hợp có sốc nhiễm khuẩn huyết.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh nhiễm Não mô cầu
(Ban hành kèm theo Quyết định số 975/QĐ-BYT ngày 29 tháng 3 năm 2012
của Bộ trưởng Bộ Y tế).

2. Caugant DA. Genetics and evolution of Neisseria meningitidis: importance for the epidemiology of meningococcal disease. Infect Genet Evol 8: 558-565, 2008.

3. Buysse CM, Raat H, Hazelzet JA, Hop WC, Maliepaard M,Joosten KF. Surviving meningococcal septic shock: health consequences and quality of life in children and their parents up to 2years after pediatric intensive care unit discharge. Crit Care Med 36: 596-602, 2008).

4. Sadarangani M, Scheifele DW, Halperin SA, Vaudry W, Le Saux N, Tsang R, et al. Outcomes of invasive meningococcal disease in adults and children in Canada between 2002 and 2011: a prospective cohort study. Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015 Apr 5;60(8):e27-35.
5. Rosenstein NE, Bradley BA, Stephens DS, Popovic T, Hughes JM. Meningococcal disease. N Engl J Med 344: 1378-1388, 2001.

6. Park K. Park's textbook of preventive and social medicine. 21 ed. Jabalpur: M/s Banarsidas Bhanot; 2011.

7. Marc H. Lebel, M.D., Bishara J. Freij, M.D., George A. Syrogiannopoulos, M.D. Dexamethasone Therapy for Bacterial Meningitis, N Engl J Med 1988; 319:964-971 October 13, 1988 DOI: 10.1056/NEJM198810133191502.

8. U Theilen, L Wilson, G Wilson, J O Beattie, S Qureshi, and D Simpson. Management of invasive meningococcal disease in children and young people: summary of SIGN guidelines. BMJ. 2008 Jun 14; 336(7657): 1367–1370. doi:  10.1136/bmj.a129.

9. Mervyn Singer, MD, FRCP, Clifford S. Deutschman, MD, MS. The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3). JAMA. 2016 Feb 23; 315(8): 801–810.doi:  10.1001/jama.2016.0287.

10. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of invasive meningococcal disease in children and young people - a national clinical guideline. ISBN: 978 1905813 31 5 published May 2008.