+ Tại sao dùng Magie trong điều trị uốn ván?
Magie là chất đối vận của Canxi hoạt động bằng 3 cơ chế: 1.giảm tiết Ach; 2.giảm đáp ứng của cơ với Ach;(Ach gây tăng khử cực màng) 3. giảm rối loạn hệ thần kinh thực vật điều này rất quan trọng vì nếu dùng thuốc chẹn beta sẽ có nhiều tác dụng phụ đặc biệt là ngừng tim.
+ Thuốc Arduan (Pipecuronium bromure dạng đông khô 4 mg)
là thuốc phong bế thần kinh cơ không khử cực
làm giãn cơ bằng cách tác động trực tiếp lên bản tận cùng cơ vận động qua cơ chế cạnh tranh vị trí gắn Ach. chỉ dùng khi đã có gắn máy thở vì nó có thể ảnh hưởng tới cơ hô hấp.
+ Thuốc Dantrolene:
giảm huy động calci, làm giãn cơ có thể dùng, còn có thể dùng trong sốt cao ác tính.
+ Thuốc Baclofen
tương tự GaBA (GABA là chất truyền thần kinh ức chế rất mạnh), phong bế dây thần kinh dẫn truyền kiểm soát cơ, điều trị nấc tốt, có thể dùng nhưng nếu
đưa vào ống sống thì có thể tránh được tác dụng phụ an thần của nó
+ Thuốc benzodiazepines
làm tăng tác dụng của GABA lên receptor GABA làm tăng tác dụng ức chế co cơ
+ Trong điều trị uốn ván quan trọng nhất là chống co cứng và co giật vi:
hai vấn đề này liên quan đến ngừng hô hấp làm bệnh nhân thiếu oxy và tử vong
co cứng co giật nhiều gây đau lại càng làm tăng co giật => vòng xoắn bệnh lý
+ Thuốc botulinum toxin biệt dược là botox tiêm mất nếp nhăn trong thẩm mỹ(Thuốc dung dịch tiêm giãn cơ Botox 1Vial được bào chế nên từ công thức có chứa độc tố Clostridium botulinum toxin type A. Thuốc có dạng dung dịch tiêm 100 IU. Khi được tiêm vào cơ thể, botox hoạt động trên cơ chế ngăn “lệnh truyền” từ não đến các cơ bắp, dần dần làm chúng bị tê liệt và không thể co giãn):
đang trong nghiên cứu nhưng đã có những báo cáo cho thấy nhiều trường hợp giảm cứng hàm và khó nuốt rất tốt.
+ Thời gian của bệnh uốn ván luôn phải tối thiểu phải từ 4 tuần mới có thể hồi phục:
Tác dụng của độc tố UV trên các tế bào sừng trước tủy sống, thân não và các nơ-ron thần kinh thực vật kéo dài khá lâu. Độc tố gắn hệ thần kinh không đảo ngược, để hồi phục, cơ thể cần sinh các tận cùng trục thần kinh mới và độc tố phải bị phân hủy, điều này giải thích diễn biến kéo dài của bệnh UV, thường là từ 4 đến 6 tuần
+ Dùng kháng sinh
nên dùng metronidazole có tài liệu ghi đường uống có cái khuyên dùng đường tiêm, tuy nhiên đều 3 lần một ngày trong 7-10 ngày. không nên dùng penicillin vì nó có thể gây ức chế GABA receptor làm tăng tình trạng co cứng cơ, ngoài ra còn làm mất công tiêm nhiều lần (4 lần/ ngày) mà mỗi lần tiêm sẽ gây kích thích bệnh nhân. Dùng penicillin khi vết thương còn quá bẩn, vết thương ở cộng đồng mà thuốc kháng sinh này có phổ kháng khuẩn rộng hơn kháng sinh metro và ery
+ Kháng độc tố uốn ván nên dùng đường ống sống thắt lưng tốt hơn vì:
nó có cấu trúc là protein phân tử lớn khó qua hàng rào máu não để trung hòa những độc tố uốn ván xâm nhập vào hệ thần kinh TƯ trong khi tiêm trực tiếp vào ống sống sẽ giúp bảo vệ các rễ thần kinh
1 nghiên cứu cho thấy: đo nồng độ kháng độc tố uốn trong huyết thanh như sau: tiêm 6000iu vào bắp thịt đo được < 0.008IU/ml so với 1024IU/ml nếu tiêm vào ống sống.
+ Dù vết thương ở đâu thì bao giờ uốn ván cũng theo trình tự co cứng từ trên xuống dưới: hàm trước, cổ, tay, thân mình, ...vì độc tố uốn ván di truyền ngược dòng theo sợi trục axon lên TKTW rồi mới làm ức chế tác dụng kìm hàm vận động cơ của GABA và glycin.
+ Dinh dưỡng trong uốn ván:
Cần lượng lớn 70kcal/kg/ngày (khoảng 4000kcal), 150g protein vì co giật co cứng cơ rất tốn năng lượng. Trẻ sơ sinh cần 100kcal/ ngày lưu ý sữa mẹ là tốt nhất.
Có thể dùng chất kích thích như rượu vang, whiskey để làm giảm co giật
Thức ăn: chọn thức ăn có nhiều magie như bơ, đậu hà lan... và thức ăn nhiều dinh dưỡng như trứng, sữa,...co giật không ảnh hưởng đến cơ trơn, cho nên nuốt được cứ cho ăn. miễn là phải đưa thức ăn qua vị trí hầu họng vì chỗ đó có cơ vân co thắt.
Khi cho ăn mà quá kích thích có thể cho bệnh nhân hít chloroform rồi đặt sonde dạ dày.
Có trường hợp người ta còn cung cấp dinh dưỡng và chất kích thích qua đường hậu môn.
+ Uốn ván tăng trương lực cơ thành bụng, có thể nhầm với bụng ngoại khoa.
+ Vẻ mặt uốn ván: nhăn nhó đau đớn như suy nghĩ điều gì đó vì cơ mặt luôn co.
+ Chẩn đoán uốn ván là dựa hoàn toàn vào lâm sàng vì các xét nghiệm như cấy máu hay tìm độc tố vừa lâu có kết quả, vừa độ nhạy độ đặc hiệu thấp. Chẩn đoán uốn ván dựa vào nhiều yếu tố như dịch tễ, tiền sử tiêm vacxin, vết thương, cứng hàm, co giật, co cứng cơ...thì còn một yếu tố quan trọng nữa đối với bệnh nhân đang nằm điều trị tại ICU là dùng liều an thần rất cao, chẳng có bệnh nào dùng liều cao vậy mà vẫn còn tỉnh, còn co giật như uốn ván. Có bé bị uốn ván sơ sinh dùng liều Midazolam 0,7mg/kg/ ngày mà vẫn giật, trong cơn giật bé có mở mắt.
+ Khám bé bị uốn ván sơ sinh chú ý khi xoay trở bé sẽ thấy cứng như khúc gỗ, tất nhiên khi nằm viện có thuốc giãn cơ sẽ mềm hơn nhiều.
+ Uốn ván sơ sinh có bé phải dùng heparin chống đông ở catheter động mạch. Đây là điều đặc biệt vì catheter thường đặt ở tĩnh mạch, những bé này yếu quá cần theo dõi sát hơn, và làm khí máu động mạch nữa nên phải đặt ở đó.
+ Bé bị uốn ván sơ sinh: bị từ ngày thứ 3 đến ngày 28 sau khi sinh (lúc sinh khỏe mạnh bình thường): biểu hiện bỏ bú là do khít hàm không há được miệng để bú, chứ các bé bị viêm não sẽ lờ đờ, mệt mỏi mà bỏ bú đó là đặc điểm quan trọng để phân biết uốn ván sơ sinh với các bệnh nhiễm trùng thần kinh trung ương khác. Uốn ván người lớn không có sốt, nếu có bội nhiễm hoặc vi khuẩn kết hợp thì vẫn sốt được. Còn uốn ván sơ sinh đa phần sốt vì nhiễm trùng ở rốn thường rất nặng, hơn nữa thường kết hợp với nhiều loại vi khuẩn khác như tụ cầu, vi khuẩn gram âm => điều này giải thích biểu hiện uốn ván sơ sinh khác uốn ván người lớn, hơn nữa bệnh cảnh uốn ván sơ sinh thường kết hợp với nhiễm trùng huyết nên việc dùng kháng sinh cũng rất khác: đa phần là phối hợp nhiều loại kháng sinh phổ rộng, chứ không dùng đơn thuần như người lớn. Uốn ván dễ bị kích thích nên đặc điểm này giúp phân biệt với các bệnh lý khác ở trẻ em có tổn thương thần kinh trung ương.
+ Chẩn đoán phân biệt uốn ván:
* Nếu chỉ cứng hàm: phân biệt với áp xe răng, mọc răng khôn, u hàm mặt, viêm dây TK V hoặc liệt dây VII.
* Ngộ độc strychnin (thuốc tăng dẫn truyền thần kinh cơ, ức chế cạnh tranh glycin receptor): bệnh cảnh giống, không cứng hàm, không cứng bụng.
* Rối loạn cứng cơ do dùng thuốc ức chế dopamine (haloperidol, metoclopramide): chỉ cứng cổ, giảm nhanh với benzotropin 1-2mg hoặc diphenhydramine 50mg.
* Viêm màng não, động kinh, hạ canxi, dại...
+ BIỄN CHỨNG:
* Suy hô hấp: (định nghĩa suy hô hấp: SaO2 < 90% hoặc PaO2 máu động mạch < 60mmHg; PaCO2 máu động mạch > 50mmmHg và pH máu < 7,3). Nguyên nhân: co giật quá nhiều, co thắt cơ gây thiếu oxy, viêm phổi, dùng thuốc chống co giật liều cao.
* Suy tuần hoàn: rối loạn TKTV, mất nước, viêm cơ tim, sốc nhiễm trùng, hậu quả của suy hô hấp.
* Rối loạn thần kinh thực vật: mạch nhanh, huyết áp dao động mạnh, sốt cao, cathecholamin tăng cao, noradrenalin tăng cao gấp trên 10 lần adrenalin: cơn bão giao cảm (sympathetic storm). Cơ chế: do hoạt động quá mức của hệ giao cảm nhiều hơn của hệ tủy thượng thận. Một số bệnh nhân uốn ván chết có rối loạn thần kinh thực vật khi giải phẫu có viêm cơ tim giống như bị phaeochromocytomas (PHEOs là u nội tiết thần kinh gây tăng tiết cathecholamin đặc trưng bởi cơn tăng huyết áp kịch phát chẩn đoán nhờ xét nghiệm nồng độ cathecholamin, định vị khối u và một số yếu tố di truyền...) do nồng độ cathecholamine tăng cao.
* Xuất huyết tiêu hóa do rối loạn thần kinh thực vật hoặc stress.
* Hẹp khí quản (hay gặp ở trẻ dưới 5 tuổi), gãy cột sống
* Nằm lâu: loét, suy kiệt, nhiễm trùng bệnh viên, huyết khối...
+ Nguyên nhân chết ở bệnh nhân uốn ván: 4 nhóm chính.
Suy hô hấp, suy tuần hoàn, viêm phổi và ngưng tim không tiên lượng được trước.
+ Điều tri uốn ván quan trọng nhất là chống co giật gồm: an thần, liệt cơ và giảm đau. Vậy thuốc chống co giật lí tưởng là: kiểm soát tốt cơn co giật, thời gian tác dụng nhanh vì bệnh nhân có thể chết trong cơn co giật, không ức chế hô hấp và tuần hoàn, có thể làm giảm đau mềm cơ chống lo lắng, dễ sử dụng, dung nạp tốt và thải trừ nhanh. Chưa có một thuốc nào đầy đủ được như vậy nên phải phối hợp. Liều lý tưởng là khống chế được co giật, bệnh nhân nằm yên hoặc ở trạng thái ngủ gà.
