CÁC BỆNH HAY CẦN NHỚ TRONG THỰC HÀNH LÂM SÀNG TRUYỀN NHIỄM

CÙNG CHIA SẺ KINH NGHIỆM THỰC TẾ VỚI BS.THẮNG SĐT 0988778115

Các bệnh dưới đây được soạn vắn tắt để dễ nhớ và phục vụ cho lâm sàng khi gặp bệnh nhân, có thể nghĩ tới và điều trị ngay, không phải chỉ là bệnh nhiễm mà còn là các bệnh của các chuyên khoa khác dễ gây nhầm lẫn trong thực hành lâm sàng truyền nhiễm. Tài liệu tham khảo là các hướng dẫn, phác đồ điều trị mới cập nhật của Bộ Y tế, các chuyên trang truyền nhiễm uy tín như CDC, WHO, MEDSCAPE ...

VIÊM MÀNG NÃO DO Listeria Monocytogenes
Trực khuẩn Gram (+), có trong rau, sữa, đất, thực phẩm...
Hay gặp ở người suy giảm miễn dịch, trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, người già
Bệnh không lây từ người sang người, nhiễm bệnh do ăn uống.
Dh Rung giật nhãn cầu Nystagmus +
MRI có tổn thương hình nhẫn
Điều trị: 1. Ampicillin1g x 16 lọ
                  TMC 4 lọ mỗi 6h
               2. Gentamycin 80mg x 3 ống
                  TMC 1 ống mỗi 8h chú ý giảm liều ở bệnh nhân suy thận
               3. Rifampin 300mg x 2 ống
                 TMC 1 ống mỗi 12h (dạng tiêm khó kiếm chắc phải dùng tạm dạng uống)
              4. Dexamethason 4mg cái này điều trị liều theo kinh nghiệm thôi (empiric therapy)

Nguồn https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3327346/

BỆNH LEGIONNAIRES (Legionnaires' Disease)
Do vi khuẩn Gram âm Legionella pneumophila, định danh lần đầu vào năm 1977, do gây ra vụ dịch viêm phổi nghiêm trọng ở Mỹ.

Erythromycin là kháng sinh được lựa chọn hàng đầu, nhưng được thay dần bời các kháng sinh khác có hiệu lực cao mà lại ít độc hơn:

azithromycin

nhóm quinolon

sau nữa là: tetracycline, doxycyclin, cotrim.

BỆNH VIÊM NÃO TỰ MIỄN (Autoimmnue Encephalitis - AE disease)
Là bệnh mới rất hay, phát hiện ca bệnh đầu tiên tại Viện Nhiệt đới TPHCM năm 2016, rất dễ nhầm với bệnh lý tâm thần.

• Nguyên nhân: 

Bệnh viêm não tự miễn là một thuật ngữ bằng với tập hợp các rối loạn của hệ thần kinh trung ương cộng với sự xuất hiện các tự kháng thể chống lại tế bào thần kinh.
Nếu có bằng chứng tổn thương cả thân não hoặc tủy sống hoặc cả hai thì là bệnh viêm não tủy (encephalomyelitis).
Các tự kháng thể có thể chống lại:

1. kháng nguyên synap tại nơ ron thần kình
2. cấu trúc tiền synap
3. cấu trúc bề mặt tế bào nơ ron và sợi trục
4. các kênh dẫn truyền tại tế bào thần kinh
5. cấu trúc trong tế bào thần kinh.

• Phân bố:

Có thể xảy ra trên toàn thế giới, gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng nhiều nhất là độ tuổi thanh thiếu niên, có thể có mối liên hệ tới một số u buồng trứng, u tinh hoàn

• Triệu chứng

+ Tâm thần:
-Rối loạn hành vi, thay đổi nhân cách
-Trầm cảm, lo lắng, sợ hãi, rối loạn tâm thần, ảo giác
-Thiếu tập trung, rối loạn tăng động
-Ám ảnh, trạng thái bị cưỡng bức
-Chán ăn
+ Thần kinh:
-Mất trí nhớ
-Rối loạn vận động: nói khó, cứng đờ...
-Động kinh
-Chứng mất ngôn ngữ
-Rối loạn giấc ngủ: buồn ngủ, ngủ gà, rối loạn giấc ngủ
-Rung giật nhãn cầu
-Lờ đờ, thiếu tỉnh táo
-Khó thở, suy hô hấp
+ Thận:
Hạ natri máu
+ Tiêu hóa:
Tiêu chảy.

• Chẩn đoán

Dựa vào lâm sàng như đã mô tả ở trên kết hợp làm xét nghiệm tìm kháng thể tự miễn (Autoantibody). Tính đến thời điểm hiện tại, các tự kháng thể trong viêm não tự miễn có thể được xếp vào 3 nhóm chính dựa vào vị trí phát hiện ra kháng nguyên:

1. Kháng nguyên trong tế bào: Hu (ANNA1), Ri (ANNA2), ANNA3, Ta (Ma2), Ma1, ZIC4,Yo (PCA1), Tr, PCA2, GAD67, Gephyrin, CARP8, TG6 (TGM6), ENO1, striational muscle (Titin, RyR1, etc.), GAD65, Amphiphysin, CV2 (CRMP-5, POP66, oligodendrocytes), Bergman (AGNA, SOX-1), ENO1
2. Kháng nguyên trên vách tế bào: AChR (adult, foetal, alpha3, M1-types), NMDAR (NR1, NR2), AMPAR (GluR1, GluR2), Ca-channel (P/Q-type), GlyR-alpha1, DPPX (DPP6, Kv4.2), D1, D2, D3, D4, D5, GABABR1, GABABR3, mGluR1, mGluR5, 5HT2A, 5HT2C, AQP4 (astrocytes), MuSK, CASPR2, myelin oligodendrocyt glycoprotein (MOG), gangliosides including lyso-GM1, ENO1
3. Kháng nguyên ngoài tế bào: Synaptic proteins: LGI1

Chúng ta sẽ làm xét nghiệm tìm kháng thể kháng lại các kháng nguyên này có thể dùng bệnh phẩm là máu hoặc dịch não tủy. 

Tại viện Nhiệt đới TP.HCM và viện Nhiệt đới Trung Ương làm được xét nghiệm tìm anti NMDAR do tài trợ của Đơn vị nghiên cứu lâm sàng Oxford, Anh đã góp phần chẩn đoán rất tốt.

Ngoài ra sẽ cần làm thêm xét nghiệm như MRI, ECG, tầm soát ung thư, sinh thiết...

• Điều trị:

Steroid

IVIG

Thay huyết tương

Thuốc chống ung thư: rituximab, cyclophosphamid

BỆNH DO VIRUS HANTA
Lây do tiếp xúc với chất thải của chuột, ví dụ sau dọn nhà, hầm kho...trong khoảng vài tuần gần đây.
Có thể gây ra các hội chứng nguy hiểm như viêm phổi, viêm tim, suy thận kèm giảm tiểu cầu xuất huyết.
Không có thuốc đặc trị, chủ yếu là điều trị triệu chứng
Một số trường hợp nặng có thể dùng thêm thuốc kháng virus Ribavirin, mặc dù chưa có bằng chứng xác minh hiệu lực.

SỐT RÉT
Không nhắc lại triệu chứng và chẩn đoán.
Chỉ đề cập đến sốt rét ở người lớn để cho đơn giản, dễ nhớ và thiết thực với lâm sàng gặp nhiều, đối với trẻ em hoặc phụ nữ có thai thì ít gặp, xem chi tiết tại phác đồ bộ y tế.

• Nhiễm P.falciparum hoặc nhiễm nhiều loại mà có falciparum: nếu ác tính hoặc sau 3 ngày điều trị vẫn còn KSTSR thì sử dụng artesunat tiêm 2 lọ mỗi lần vào G0, G12, G24, G48, G72... tối đa 7 ngày, hoặc đến lúc ổn chuyển sang Uống arterakin mỗi ngày một lần 4 viên, trong 3 ngày, vào ngày thứ 3 thì uống thêm primaquin 13,2mg 1 lần 4 viên. Nên kết hợp uống arterakin + doxycyclin 100mg ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên trong 7 ngày để tránh kháng thuốc. Nếu tái xuất hiện falciparum trong 14 ngày thì dùng quinin sulfat 250mg ngày uống 3 lần mỗi lần 2 viên + doxycyclin 100mg ngày 2 lần mỗi lần 1 viên trong 7 ngày hoặc + clindamycin 300mg ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên
• Nhiễm vivax hoặc ovale: uống cloroquin 250mg trong 3 ngày, mỗi ngày 1 lần phác đồ 4-4-2 + primaquin 13,2mg ngày uống 1 lần 2 viên sau ăn trong 14 ngày
• Nhiễm malariae hoặc knowlesi: uống cloroquin như trên, primaquin chỉ cần uống 1 liều duy nhất 4 viên vào ngày thứ 3.

Một số biệt dược hay dùng cho trường hợp kháng thuốc, hoặc nhiễm p.falciparum cắt sốt nhanh, tránh tái phát:

• Coartem 20/120 của Novartis (artemether 20mg + lumefantrin 120mg) hộp 24 viên, ngày uống 2 lần, mỗi lần 4 viên trong 3 ngày, uống sau khi ăn chất béo để tăng hấp thu
• Co-lutem 80/480(artemether 80mg + lumefantrin 480mg)  của công ty dược phẩm SaoKim vỉ 6 viên
• Afloquin của Mekophar hộp có 3 viên artesunat 200mg + 3 viên mefloquin 250mg, mỗi ngày uống 1 lần mỗi loại 1 viên.
• Trimalact 100/ 300 cty Sao Kim hộp 6 viên (Artesunate: 100mg + Amodiaquine hydrochloride: 300mg), ngày uống 1 lần 2 viên, uống trong 3 ngày
• Malanil của gsk do canada sx (250mg atovaquin + 100mg proguanil).

Điều trị dự phòng sốt rét:

• Doxycyclin 100mg: uống 2 ngày trước khi vào vùng có dịch, sau đó uống liên tiếp mỗi ngày 1 viên, đến khi rời khỏi vùng có dịch phải uống tiếp 4 tuần mới thôi.
• Mefloquin 250mg, uống 1 viên/ 1 tuần. tính từ 1 tuần trước vào vùng sốt rét đến 4 tuần sau khi ra khỏi vùng đó
• Malanil (250mg atovaquon và100mg proguanilhydrochlorid), mỗi ngày 1 viên, bắt đầu 2 ngày trước vào vùng đến 7 ngày sau rời vùng sốt rét biệt dược 

SỐT MÒ
Nhớ: Hội chứng loét hạch ban, tác nhân gây bệnh là vi khuẩn gram âm Orientia tsutsugamushi, thuộc họ rickettsia.

Thuốc:

1. Doxycyclin 100mg x 10 viên, ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên , sau ăn
2. Zitromax 500mg(azithromycin) x 3 viên, ngày uống 1 lần 1 viên, sáng
3. Cloramphenicol 250mg x 70 viên, ngày uống 1 lần 10 viên.

DỊCH HẠCH
Do cầu trực khuẩn gram âm Yersinia pestis, có 3 thể lâm sàng:

• thể hạch
• thể phổi
• thể nhiễm khuẩn huyết

Điều trị:

1. Streptomycin 1g x 20 lọ, tiêm bắp ngày 2 lần, mỗi lần 1 lọ
2. Gentamycin 80mg x 30 lọ, tiêm bắp hoặc tĩnh mạch, ngày 3 lần, mỗi lần 1 lọ
3. Tetracyclin 0,5g x 40 viên, ngày uống 4 lần, mỗi lần 1 viên
4. Doxycyclin 100mg x 20 viên, ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên
5. Cloramphenicol 250mg x 120 viên, ngày uống 4 lần, mỗi lần 3 viên

THƯƠNG HÀN
Sốt kéo dài, mạch nhiệt phân ly, lưỡi bẩn (lưỡi wuay), lách to

Thuốc:

1. Ciprofloxacin 0,5g x 20 viên, ngày uống 2 lần, mỗi lần 1 viên
2. Cephalosporin thế hệ III, tiêm ngày 3g
3. Azithromycin 0,5 x 20 viên, ngày uống 1 lần 2 viên, sáng.

BỆNH STILL NGƯỜI LỚN

HỘI CHỨNG GOODPASTURE (khi có tổn thương cả thận và phổi)
BỆNH GOODPASTURE (khi chỉ tổn thương thận)

Nghĩ đến khi:

1. Có 2 lứa tuổi hay gặp 20-30 và trên 60
2. Sau đợt nhiễm trùng hoặc dùng thuốc như cocain chẳng hạn, có thể do tiếp xúc chất độc như chất diệt cỏ paraquat, khói thuốc, bụi kim loại...
3. Tổn thương phổi nhanh: khó thở, tím tái, ho ra máu
4. Tổn thương thận: tiểu buốt rắt, tiểu khó, nước tiểu có máu có bọt, chân tay phù, tăng huyết áp, đau hố thận sau lưng.
5. Xét nghiệm có nhiều hồng cầu trong tiểu, phim phổi có hình ảnh tổn thương liên quan đến xuất huyết ở phổi.

Điều trị:

1. Cyclophosphamide
2. Corticosteroid.

 VIÊM NÃO TỦY CẤP LAN TỎA (ADEM) 
Nghĩ đến khi:

1. Sốt cách đó vài ngày thường do vi rút như thủy đậu, sởi...
2. Có co giật bất thường, rối loạn ý thức từ nhẹ đến vừa
3. Đau đầu nhiều như kiểu viêm não hoặc viêm màng não
4. Yếu bại chân tay không rõ lý do
5. Hay gặp ở trẻ nhỏ, phụ nữ trẻ nhiều hơn ở nam giới
6. Các xét nghiệm cơ bản bình thường, không có nguyên nhân thần kinh khác.

Điều trị:

1. methylprednisolon 1000mg/ ngày
2. IVIG 20g/ ngày = 8 chai petaglobin 50ml chứa 2,5g

BỆNH MELIOIDOSIS (WITHMORE)

VIÊM ĐẠI TRÀNG GIẢ MẠC (MÀNG GIẢ) IBD
do nhiễm C.difficile là trực khuẩn kị khí gram (+) sau một thời gian dùng kháng sinh nhiều ngày
điều trị dùng metronidazole + vancomycin
xem thêm tại ĐÂY

HỘI CHỨNG BÀN TAY NGOÀI HÀNH TINH HAY BÀN TAY LẠ (Alien Hand Syndrome - AHS)

Là hội chứng một bàn tay bị mất hoàn toàn kiểm soát, y học chưa lí giải được và cũng chưa có thuốc điều trị đặc hiệu. Có thể gặp do bệnh PML ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng

BỆNH NÃO CHẤT TRẮNG ĐA Ổ TIẾN TRIỂN (Progressive multifocal Leukoencephalopathy - PML)

Do JC virus gây ra ở bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng thường là AIDS
Biểu hiện: yếu liệt tăng dần hoặc run, khó nói, suy giảm nhận thức, nhìn mờ giảm thị lực
Điều trị: cidofovir, interferon, mefloquin, corticosteroids,

BỆNH ĐA XƠ CỨNG (Multiple Sclerosis - MS)
Phá hủy bao myelin, liệt, yếu cơ, mất thăng bằng, rối loạn nhận thức, co thắt cơ, mất thị lực
Điều trị: Natalizumab, rituximab, corticosteroids, tacrolimus

HỘI CHỨNG GUILLAIN - BARRE

BỆNH DO BRUCELLA (BRUCELLOSIS)

BỆNH KAWASAKI

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU (HLH - Hemophagocytic Lymphohystiocytosis)

BỆNH WILSON

BAN XUẤT HUYẾT HENOCH SCHONLEIN
* Thường xuất hiện ở người lớn trẻ tuổi và trẻ em từ 4 tuổi trở lên. Cơ chế do miễn dịch phản ứng quá mức của cơ thể với một số tác nhân như thay đổi thời tiết, nhiễm trùng, căng thẳng...
* Biểu hiện ban xuất huyết dưới da, dạng đám, kích thước thường to, đôi khi nhỏ li ti như trong sốt xuất huyết. Xuất hiện ở cẳng chân, mông, đùi nhiều hơn ở tay, ngực, mặt. Ngoài ra có thể kèm các triệu chứng đau bụng, đau khớp, tổn thương thận do một số vi mạch bị tổn thương chảy vào trong ổ bụng, khớp, thận...
* Điều trị: nghỉ ngơi, thuốc NSAIDs, một số thuốc tăng cường sức bền thành mạch như daflon, rutinC, corticoid là một vấn đề còn tranh cãi.

Ban xuất huyết Henoch Scholein

ĐÁI THÁO NHẠT (DI: Diabetes Insipidus)