Chẩn đoán và điều trị BỆNH SỐT RÉT

BỆNH SỐT RÉT

1. ĐẠI CƯƠNG:
1.1. Lịch sử: 
Sốt rét là một trong những bệnh cổ nhất được biết đến ở loài người. Một hội chứng gồm sốt, ớn lạnh có chu kỳ (được xem là sốt rét) đã được mô tả trong y văn cổ Trung Hoa (Nei Ching Canon of Medicine, 2700 trước CN) và trong các bản thảo viết trong giấy cỏ chỉ Ebers (1570 trước CN). Bệnh sốt rét được ghi nhận bởi các bác sĩ người Hy Lạp và La Mã (Hippocrates, Celcus và Galen). Hippocrates đã ghi nhận có mối liên quan giữa bệnh sốt rét và đầm lầy. Người La Mã đã đào kênh làm tiêu thoát nước ở đầm lầy để kiểm soát bệnh sốt rét. Tuy nhiên trong suốt gần 2000 năm sau đó, người ta vẫn không khám phá ra được ký sinh trùng sốt rét (KSTSR) và vai trò của muỗi trong bệnh sốt rét. Đến năm 1880, Laveran đã nhìn thấy và mô tả KSTSR trong hồng cầu và Ronald Ross đã tìm thấy dạng phát triển của KSTSR trong cơ thể muỗi (trước đó đã hút máu bệnh nhân bị sốt rét) vào năm 1897. Laveran và Ross đã nhận giải Nobel nhờ vào những khám phá này. Vào đầu thế kỷ XVII, người ta đã khám phá ra hiệu quả điều trị sốt của vỏ cây Cinchona (có tên gọi lúc đó là “Peruvian bark”). Mãi đến năm 1820, hoạt chất chính của nó là quinine mới được phân lập. Vào thế kỷ XX, người ta bắt đầu tìm ra các thuốc kháng sốt rét tổng hợp (pamaquine, mepacrine, chloroquine, proguanil, primaquine, pyrimethamine…) và các thuốc diệt côn trùng (như DDT…). 
1.2. Định nghĩa: 
Bệnh sốt rét là một bệnh do ký sinh trùng Plasmodium gây ra và truyền từ người bệnh sang người lành qua muỗi Anopheles.
1.3. Tình hình sốt rét tại Việt Nam: 
Sốt rét là bệnh ký sinh trùng quan trọng nhất ở người, bệnh lan truyền ở 108 quốc gia (chủ yếu ở châu Phi, Mỹ la tinh, Đông Nam Á và Tây Thái Bình Dương), ảnh hưởng hơn 3,3 tỷ người và gây 0.5 – 1 triệu trường hợp tử vong hằng năm. Ở Việt Nam, bệnh sốt rét được xếp là bệnh hàng đầu về cả số mắc và số chết trong thập niên 1990.
2. TÁC NHÂN GÂY BỆNH:

KSTSR là một đơn bào, họ Plasmodiidae, lớp Protozoa, loài Plasmodium. Theo y văn, có 5 loại ký sinh trùng Plasmodium gây bệnh sốt rét ở người: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale và Plasmodium knowlesi. Gần đây có nhiều báo cáo về loại KSTSR thứ 5 gây bệnh ở người, đó là Plasmodium knowlesi. Đây là loại KSTSR có ký chủ nguyên phát ở loài khỉ “tai dài” (Macaca fascicularis) và khỉ “tai heo” (Macaca nemestrina). Tác nhân này được ghi nhận gây bệnh trên người ở nhiều quốc gia vùng Đông Nam Á như: Malaysia, Thái Lan, Miến Điện, Philippine, Singapore và Việt Nam. Hình thể KST trên lam máu nhuộm Giemsa rất dễ nhầm lẫn với P. malariae nhưng có thời gian chu trình hồng cầu là 24 giờ.
Chu trình phát triển của Plasmodium gồm 2 giai đoạn: giai đoạn hữu tính trong muỗi và giai đoạn vô tính trong cơ thể người.
2.1. Giai đoạn vô tính trong cơ thể người: 
Khi muỗi Anopheles cái đốt người, tiêm thoa trùng (sporozoites) vào da. Thoa trùng chui qua m ạch máu để lưu thông trong máu đến gan (thường kho ảng ½ gi ờ). Chúng xâm nh ập vào tế bào chủ mô gan và b ắt đầu th ời kỳ sinh s ản vô tính, được gọi là chu trình tiền hồng cầu (intrahepatic or preerythrocytic schizogony). Thoa trùng phát triển dần đến thể phân liệt (schizonts), thể phân liệt vỡ ra phóng thích các mảnh trùng (merozoites) vào máu. Một thoa trùng có thể tạo ra từ 10000 đến hơn 30000 mảnh trùng. Đối với P.vivax và P.ovale, một số thể trong gan không phân chia ngay lập tức thành thể phân liệt (tạo ra mảnh trùng) mà vẫn nằm yên trong nhiều tháng đến nhiều năm, được gọi là thể ngủ (hypnozoites). Các thể này tiềm tàng trong gan, từng đợt thành thể phân liệt, vỡ ra tung mảnh trùng vào máu gây ra những cơn tái phát (đặc trưng của sốt rét vivax và ovale). Các mảnh trùng từ gan sẽ xâm nhập vào hồng cầu tạo nên chu trình hồng cầu. Bên trong hồng cầu, các thể vô tính ký sinh trùng sẽ trưởng thành dần từ thể nhẫn (ring-form trophozoites) thành thể tư dưỡng (trophozoites), thể phân liệt, rồi gây vỡ hồng cầu phóng thích 6 – 30 mảnh trùng thế hệ mới. Chúng lại xâm nhập vào hồng cầu để tiếp tục phát triển. Chu trình hồng cầu kéo dài 24 giờ đối với P. knowlesi, 48 giờ đối với P.falciparum, P.vivax, P.ovale và 72 giờ đối với P.malariae. Sau nhiều chu kỳ, một số mảnh trùng xâm nhập vào hồng cầu phát triển thành giao bào (gametocytes), giúp lan truyền bệnh sốt rét.
2.2. Giai đoạn hữu tính trong muỗi:
Khi muỗi Anopheles cái hút máu người bệnh, chúng hút KSTSR vào dạ dày. Các giao bào đực và cái chuyển thành giao tử đực và cái. Giao tử đực kết hợp giao tử cái tạo ra hợp tử, hợp tử chuyển động trở thành trứng di động. Trứng di động chui qua vách dạ dày trở thành trứng nang nằm giữa vách và lớp màng đáy. Khi trứng nang trưởng thành vỡ, thoa trùng bơi trong xoang cơ thể đến tuyến nước bọt và tụ tập ở đó. Khi muỗi đốt người khác, thoa trùng lại xâm nhập vào máu và tiếp tục giai đoạn vô tính trong cơ thể người. Khi nhiệt độ môi trường thấp  h ơn 14.5 0C, giai đo ạn h ữu tính trong mu ỗi s ẽ ng ưng trệ. Do đó, ở các xứ có 4 mùa thì mùa Đông không có bệnh sốt rét, bệnh bộc phát vào mùa xuân.
3. QÚA TRÌNH TRUYỀN BỆNH SỐT RÉT
3.2.1. Truyền bệnh qua trung gian muỗi (trong tự nhiên): Quá trình truyền bệnh sốt rét gồm 3 yếu tố:
• Nguồn bệnh: bệnh nhân có mang giao bào.
• Trung gian truyền bệnh: muỗi Anopheles cái mang thoa trùng đốt người.
• Người thụ cảm: bị muỗi Anopheles đốt và nhiễm bệnh. Nếu có đủ 3 yếu tố trên liên kết với nhau thì quá trình truyền sốt rét xảy ra.
3.2.2. Truyền bệnh qua đ ư ờng máu:
• Qua truyền máu hoặc tiêm chích xì ke sử dụng chung kim tiêm, bệnh sốt rét xảy ra do việc tiêm truyền hồng cầu nhiễm KSTSR vào cơ thể. KSTSR không xâm nhập vào gan (không có giai đoạn tiền hồng cầu) nên không có tái phát do thể ngủ trong gan (như đối với các trường hợp sốt rét vivax hoặc ovale do muỗi truyền)
• Sốt rét bẩm sinh: Đôi khi mẹ sốt rét truyền KSTSR sang cho con vào thời điểm sanh hoặc gần lúc sanh.
4. SINH LÝ BỆNH: 
Sau khi xâm nh ập h ồng c ầu, KSTSR phát tri ển s ẽ tiêu th ụ và thoái bi ến dần dần các protein n ội bào (ch ủ y ếu là hemoglobin). KSTSR c ũng làm thay đổi màng h ồng c ầu: thay đổi ch ức n ăng v ận chuy ển màng, b ộc l ộ các kháng nguyên b ề m ặt và g ắn thêm các protein c ủa KST vào màng h ồng c ầu. Hồng cầu trở nên có hình dáng không đều, có tính kháng nguyên hơn và giảm khả năng biến dạng. Đối với sốt rét falciparum, trên bề mặt hồng cầu xuất hiện những chỗ lồi lên sau khi KSTSR xâm nhập hồng cầu được 12-15 giờ. Những nốt lồi này đẩy ra một protein có tên là PfEMP1 làm trung gian để gắn kết với thụ thể nằm trên nội mạc mao mạch và tiểu tĩnh mạch. Đây là hiện tượng kết dính tế bào. Có nhiều loại thụ thể đã được xác định, trong đó ICAM1 (Intracellular adhesion molecule 1) ở não, Chondroitin sulfate B ở nhau thai và CD 36 ở hầu hết các cơ quan khác. Do đó, những hồng cầu nhiễm KSTSR bị dính lại bên trong các mạch máu nhỏ. Song song đó, những hồng cầu này cũng có thể kết dính với những hồng cầu không nhiễm KSTSR tạo nên thể hoa thị. Các quá trình kết dính tế bào và tạo thể hoa thị là một phần quan trọng trong sinh bệnh học của sốt rét falciparum. Chúng gây ra sự ẩn cư của hồng cầu chứa các KST trưởng thành (thể tư dưỡng già, thể phân liệt) trong các cơ quan nội tạng (đặc biệt là não) làm ảnh hưởng đến vi tuần hoàn và chuyển hóa tại các cơ quan này. KST ẩn cư tiếp tục phát triển tránh khỏi cơ chế đề kháng của ký chủ: quá trình lọc bắt giữ của lách. Do hiện tượng ẩn cư của KST mà trong máu ngoại biên người ta chỉ thấy thể nhẫn, thể tư dưỡng non và mật độ KSTSR trong máu ngoại biên chỉ là con số ước đoán thấp hơn số lượng KSTSR thật trong cơ thể. Sốt rét ác tính còn liên quan đến sự giảm khả năng biến dạng của hồng cầu không nhiễm KST. Hiện tượng này ảnh hưởng lên khả năng di chuyển của hồng cầu qua những mao mạch và tiểu tĩnh mạch đã bị tắc nghẽn một phần và nó làm rút ngắn đời sống của hồng cầu. Trong 3 thể sốt rét “lành tính” còn lại (do P. vivax, P. ovale, P. malariae), hiện tượng ẩn cư không xảy ra và tất cả các giai đoạn phát triển của KSTSR đều hiện diện trên lam máu ngoại biên. P. vivax và P. ovale thường xâm nhập vào hồng cầu lưới; còn P. malariae thường xâm nhập vào hồng cầu già nên mật độ KSTSR trong những trường hợp này hiếm khi vượt quá 1%. Ngược lại, P. falciparum và P. knowlesi có thể xâm nhập vào mọi loại hồng cầu nên mật độ KSTSR có thể rất cao. Trong sốt rét, chức năng miễn dịch và chức năng lọc của lách đều gia tăng đưa đến việc gia tăng loại bỏ cả hồng cầu nhiễm KST lẫn hồng cầu không nhiễm KST. Những hồng cầu nhiễm KST thoát khỏi sự lọc bỏ của lách sẽ bị phá hủy khi thể phân liệt vỡ ra. Những chất được phóng thích ra từ quá trình này thúc đẩy hoạt hóa đại thực bào và sự phóng thích các cytokine tiền viêm từ bạch cầu đơn nhân (TNF- ∝, IL-1…) gây nên cơn sốt và một số ảnh hưởng bệnh lý khác. Thân nhiệt ≥ 40 0C làm phá hủy các KST trưởng thành. Do đó, ở những trường hợp không điều trị, nhiệt độ này giúp chu kỳ KST được đồng bộ hơn và bệnh nhân sẽ có được những cơn sốt, lạnh run đều đặn, đúng chu kỳ đặc trưng cho từng loại KSTSR (cơn sốt mỗi 2 ngày hoặc mỗi 3 ngày). Tính chất cơn sốt đều đặn theo đúng chu kỳ hiếm gặp ở những bệnh nhân được điều trị thuốc kháng sốt rét sớm và hiệu qủa.
5. LÂM SÀNG: 
Bệnh cảnh lâm sàng của sốt rét rất đa dạng. Mức độ nặng và diễn tiến của bệnh tùy thuộc vào loại KSTSR, tuổi, tình trạng miễn dịch với sốt rét, tình trạng dinh dưỡng và sức khỏe tổng quát của bệnh nhân, cũng như việc uống thuốc dự phòng sốt rét hay thuốc điều trị sốt rét. Đối với bệnh sốt rét, không có triệu chứng lâm sàng nào có giá trị chẩn đoán tuyệt đối ngoại trừ những cơn sốt đều đặn xen kẽ với giai đoạn gần như hoàn toàn không có triệu chứng.
5.1. Th ời kỳ ủ bệnh: Thời kỳ ủ bệnh là khoảng thời gian từ khi bị muỗi đốt đến khi xuất hiện triệu chứng lâm sàng đầu tiên (thường là sốt). Thời gian này thay đổi tùy theo loại KSTSR:
• P. falciparum: 12 ngày (9 – 14)
• P. vivax: 15 ngày (12 – 17), có chủng vivax thời gian này kéo dài đến 6 – 12 tháng
• P. ovale: 17 ngày (16 – 18)
• P. malariae: 28 ngày (18 – 40)
• P. knowlesi: chưa rõ
Đi ều quan trọng là chúng ta ph ải ghi nh ớ th ời gian ủ b ệnh tối thi ểu (th ường vào kho ảng 7 ngày đối v ới s ốt rét falciparum) b ởi vì đây là th ời gian s ớm nh ất sau khi đến vùng s ốt rét mà các tri ệu ch ứng có th ể được quy trách là do sốt rét.
5.2. Sốt rét cơn (sốt rét chưa biến chứng):
5.2.1. Tiền triệu: Khoảng 2 – 3 ngày trước khi lên cơn sốt rét, bệnh nhân có thể có các triệu chứng tiền triệu như: khó chịu, mệt mỏi, nhức đầu, chóng mặt khi thay đổi tư thế, đau nhức ở ngực, lưng, bụng, các khớp và xương, chán ăn, buồn nôn, nôn, có cảm giác như nước lạnh chảy dọc xuống lưng và sốt nhẹ. Sốt có thể phát hiện được 2 – 3 giờ trước khi lên cơn.
5.2.2. Cơn sốt rét điển hình: chia làm 3 giai đoạn
a) Giai đo ạn lạnh: Bệnh nhân cảm thấy lạnh và khó chịu đột ngột. Run nhẹ rồi nhanh chóng chuyển sang run toàn thân, răng “đánh bò cạp”. Bệnh nhân cố gắng đắp thật nhiều mền. Mặc dù thân nhiệt cao và tăng rất nhanh, bệnh nhân có tình trạng co mạch ngoại biên, da lạnh, khô, tái và nổi da gà, mạch nhanh, nhẹ. Bệnh nhân có thể nôn ói. Ở trẻ nhỏ có thể có sốt cao co giật ở giai đoạn này. Các cơn run kéo dài từ 15 – 60 phút, sau đó chấm dứt và bệnh nhân cảm thấy ấm hơn.
b) Giai đo ạn nóng: Bệnh nhân nhanh chóng cảm thấy nóng không chịu nổi, tung tất cả mền đang đắp. Nhức đầu dữ dội, đánh trống ngực, thở nhanh, mệt lả, ngất tư thế, đau thượng vị, buồn nôn, nôn ói, khát khi nhiệt độ đạt đến đỉnh 40 – 41 0C hoặc hơn nữa. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có thể bị lú lẫn hoặc sảng. Da đỏ bừng, khô và nóng, mạch nhanh rõ, lách lớn. Giai đoạn nóng kéo dài từ 2 – 6 giờ.
c) Giai đo ạn vã m ồ hôi: Bệnh nhân trở nên ướt đẫm mồ hôi, sốt giảm dần trong vòng từ 2 – 4 giờ, các triệu chứng khác giảm và bệnh nhân kiệt sức, ngủ thiếp đi. Một cơn sốt rét điển hình kéo dài từ 8 – 12 giờ. Khoảng cách giữa các cơn sốt được xác định bởi thời gian chu kỳ hồng cầu: 48 giờ đối với P. falciparum, P. vivax, P. ovale (sốt mỗi 2 ngày hay sốt cách nhật); 72 giờ đối với P. malariae (sốt mỗi 3 ngày). Tuy nhiên cơn sốt theo đúng chu kỳ thường không có ở giai đoạn đầu của bệnh. Trong trường hợp bệnh nhân không điều trị, thường phải sau một thời gian, các chu kỳ trở nên đồng bộ thì bệnh nhân mới có cơn ốt rét điển hình đúng chu kỳ. Trong sốt rét falciparum, bệnh nhân thường sốt liên tục hoặc sốt dao động. Khi cơn sốt có chu kỳ thì thường là sốt mỗi ngày, mỗi 2 ngày 1 cơn hoặc 2 cơn mỗi 3 ngày. Đặc điểm của cơn sốt rét điển hình là:
• Cơn luôn luôn diễn tiến theo 3 giai đoạn như trên.
• Cơn xảy ra ở giờ giấc tương đối nhất định
• Cơn xảy ra đúng chu kỳ tùy theo loại KSTSR.
• Giữa các cơn bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, bình thường. Các triệu chứng khác đi kèm: thiếu máu, da xanh, niêm nhạt, gan lách to, nhức đầu, mất ngủ, kém ăn, đau mỏi cơ khớp…
5.3. Sốt rét ác tính (SRAT): SRAT là bệnh sốt rét chủ yếu do P.falciparum với các biến chứng nặng (hôn mê, suy thận, suy gan…) có khả năng gây tử vong. Ngoài ra, bệnh SRAT đôi khi còn xảy ra ở các bệnh nhân bị sốt rét do P. vivax và P.knowlesi. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét ác tính của P. vivax ương tự như P. falciparum nhưng bỏ tiêu chuẩn mật độ KSTSR. Đối với P. knowlesi, tiêu chuẩn SRAT cũng tương tự P. falciparum với 2 điểm khác biệt: - Mật độ cao: mật độ KSTSR > 100.000/µL - Vàng da: vàng da và mật độ KSTSR > 20.000/µL
5.3.1. SRAT thể não:
• Là biểu hiện lâm sàng và nguyên nhân tử vong thường gặp nhất ở người lớn. Tại Việt Nam và Thái Lan, khoảng ½ các trường hợp SRAT là SRAT thể não. Bệnh có thể xuất hiện từ từ hoặc đột ngột sau cơn co giật.
• Định nghĩa (tiêu chuẩn chẩn đoán): – Định nghĩa thực hành: Bệnh nhân sốt rét falciparum có rối loạn tri giác (thang điểm đánh giá hôn mê Glasgow < 15 điểm; thang điểm Blantyre <5 ở trẻ em ≤5 tuổi) sau khi đã loại trừ các nguyên nhân khác gây rối loạn tri giác (đặc biệt là viêm màng não mủ, viêm não…) – Định nghĩa nghiên cứu: (1) Hôn mê (thang điểm Glasgow <11 điểm; Blantyre <3) kéo dài ít nhất 30 phút sau co giật toàn thân. (2) Có thể vô tính của P.falciparum ở phết máu ngoại biên. (3) Loại trừ các nguyên nhân của bệnh lý não khác.
• Một số biểu hiện lâm sàng của SRAT thể não: – Hôn mê: thường xuất hiện sau 1 cơn co giật toàn thân. – Dấu màng não: cổ cứng và sợ ánh sáng hiếm gặp nhưng cổ gượng nhẹ thường gặp hơn. Cổ ưỡn quá mức có thể gặp ở bệnh nhân nặng – Bất thường ở võng mạc: phù gai thị hiếm gặp ở người lớn nhưng xuất huyết võng mạc thường xảy ra ở cả người lớn và trẻ em. – Một số dấu hiệu thần kinh khác:
o Hai mắt nhìn lệch trục (dysconjugate gaze) rất thường gặp.
o Hàm cắn chặt và nghiến răng cũng thường gặp
o Phản xạ chu môi (pout reflex) thường có nhưng các phản xạ nguyên phát khác (phản xạ cầm nắm…) hầu như không có.
o Trương lực cơ và phản xạ gân cơ thường tăng. Đôi khi có dấu hiệu đa động gân xương bánh chè và gân gót.
o Babinski có thể dương tính
o Phản xạ da bụng và phản xạ da bìu thường mất
o Bệnh nhân có thể có tình trạng co cứng mất vỏ hoặc duỗi cứng mất não – Di chứng thần kinh: Bệnh nhân SRAT thể não sống sót có di chứng thần kinh chỉ khoảng 1% ở người lớn nhưng thường gặp ở trẻ em (5-30%).
5.3.2. SRAT th ể suy th ận:
• Thường gặp ở người lớn, hiếm gặp ở trẻ em.
• Có biểu hiện như hoại tử ống thận cấp. Sinh bệnh học chưa rõ nhưng có thể liên quan đến hiện tượng ẩn cư của hồng cầu gây ảnh hưởng đến chuyển hóa và lưu lượng vi tuần hoàn của thận.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: (1) Lượng nước tiểu/24 giờ <400 ml ở người lớn hoặc <0.5 ml/kg/giờ ở trẻ em. (2) Không cải thiện với bù dịch. (3) Creatinine máu > 265 µmol/L (> 3 mg/dL).
• Tuy nhiên, một số trường hợp suy thận cấp có thể không có biểu hiện thiểu niệu hoặc vô niệu.
5.3.3. SRAT th ể vàng da (và r ối lo ạn ch ức n ăng gan):
• Thường gặp ở người lớn (ít gặp ở trẻ em).
• Do tán huyết, tổn thương gan và tắc mật. Tuy nhiên hiện tượng suy gan nặng (hôn mê gan, hoại tử tế bào gan nặng) không xảy ra trừ khi có viêm gan siêu vi đi kèm.
• Rối loạn chức năng gan có thể gây hạ đường huyết, nhiễm toan acid lactic, suy giảm chuyển hóa thuốc.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: vàng da niêm sậm, Bilirubin toàn phần/ máu > 3 mg/dL (50
µmol/L) và mật độ KSTSR > 100.000/µL (theo Hướng dẫn điều trị sốt rét của WHO 2015). Cần loại trừ các nguyên nhân gây vàng da khác (viêm gan siêu vi, nhiễm Leptospira…).
5.3.4. SRAT th ể thi ếu máu n ặng:
• Th ường gặp ở trẻ em.
• Do tình trạng gia tăng phá hủy hồng cầu và hồng cầu bị loại bỏ bởi lách kèm theo tình trạng tạo máu không hiệu quả.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: – Thiếu máu đẳng bào, đẳng sắc với Hct < 15% hoặc Hb/máu < 5 g/dL ở trẻ em; Hct < 20% hoặc Hb/máu < 7 g/dL ở người lớn.
Và – Mật độ KSTSR >10.000/µL (theo hướng dẫn điều trị sốt rét của WHO 2015)
5.3.5. Sốt rét hạ đường huyết:
• Là biến chứng thường gặp, liên quan đến tiên lượng xấu, đặc biệt ở phụ nữ có thai và trẻ em.
• Ở những bệnh nhân nặng, chẩn đoán lâm sàng hạ đường huyết thường rất khó vì các triệu chứng thường gặp như vã mồ hôi, nổi da gà, nhịp tim nhanh… thường không có và các rối loạn thần kinh (hôn mê, co giật…) không thể phân biệt được do hạ đường huyết hay do sốt rét.
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: đường huyết tương < 2.2 mmol/L (40 mg/dL)
5.3.6. Sốt rét nặng có rối loạn thăng bằng kiềm toan:
• Nhiễm toan acid lactic thường xảy ra cùng với hạ đường huyết và là một yếu tố quan trọng làm bệnh nhân sốt rét tử vong.
• Do chuyển hóa đường yếm khí ở mô (đặc biệt cơ vân và ở ruột). Ngoài ra, rối loạn chức năng gan, thận cũng làm tích tụ acid lactic.
• Trên lâm sàng, bệnh nhân có biểu hiện thở nhanh sâu (tăng thông khí).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: toan chuyển hóa với pH máu <7,35 hoặc bicarbonate máu (HCO3 –) < 15 mmol/L hoặc nhiễm toan acid lactic với lactate máu >4 mmol/L.
5.3.7. SRAT thể sốc (thể “giá lạnh”):
• Có biểu hiện sốc: – Sốc còn bù: thời gian đổ đầy mao mạch ≥ 3 giây, chi lạnh chênh lệch giữa nhiệt độ da và thân nhiệt > 100C (không có tụt huyết áp) – Sốc mất bù: Huyết áp tâm thu < 90 mmHg ở người lớn hay giảm >20 mmHg so với huyêt áp bình thường theo tuổi ở trẻ em, mạch nhanh nhẹ, chi lạnh, co mạch ngoại biên, tiểu ít …, chênh lệch giữa nhiệt độ da và thân nhiệt > 100C.
• Cần loại trừ các nguyên nhân gây sốc khác như: sốc mất nước, sốc nhiễm trùng…
5.3.8. Sốt rét tiểu huyết sắc tố đại thể:
• Bệnh nhân sốt, đau hông lưng, nôn ói, tiểu màu nâu đen hoặc đỏ (màu xá xị, màu Coca-cola) Cần phân biệt với tiểu Hb do thuốc có tính oxy hóa trên bệnh nhân thiếu men G6PD.
5.3.9. SRAT th ể co gi ật:
• Co gi ật > 2 l ần trong 24 gi ờ (c ần phân bi ệt v ới s ốt cao co gi ật)
5.3.10. SRAT th ể phù ph ổi:
• Hội chứng nguy kịch hô hấp cấp (ARDS), cần loại trừ phù phổi do huyết động (do tim).
• Xquang phổi: tổn thương lan tỏa 2 phổi hình cánh bướm; hoặc SpO2 <92% (khí trời) và nhịp thở >20 lần/phút (co kéo cơ hô hấp phụ và nghe phổi có ran ẩm).
5.3.11. SRAT th ể xu ất huy ết:
• Xuất huyết da niêm tái đi tái lại và kéo dài: xuất huyết điểm, xuất huyết dưới kết mạc, chảy máu nướu răng, chảy máu mũi, xuất huyết tiêu hóa…
• Có thể do đông máu nội mạch lan tỏa (DIC)
5.3.12. SRAT v ới m ật đ ộ KSTSR cao:
• Mật độ KSTSR > 10%
• Lưu ý: ở vùng sốt rét lưu hành thấp, cần theo dõi sát bệnh nhân có mật độ KSTSR>100.000/µL (>2%) dù không có triệu chứng nặng. Những bệnh nhân này được gọi là sốt rét mật độ KST cao không biến chứng (ác tính).
5.4. Sốt rét ở phụ nữ có thai:
• Ở những vùng sốt rét lưu hành nhẹ và phụ nữ trẻ không có miễn dịch với sốt rét, bệnh sốt rét là nguyên nhân chủ yếu của tử vong mẹ, sẩy thai, thai chết lưu, sanh non và sanh con nhẹ cân.
• Ở những vùng sốt rét lưu hành nặng, bệnh sốt rét (triệu chứng lâm sàng và mật độ KSTSR) ở phụ nữ mang thai con so thường nặng hơn phụ nữ mang thai con rạ. Ở những vùng này, bệnh sốt rét thường gây sanh con nhẹ cân.
• Đối với phụ nữ có thai không có miễn dịch sốt rét, SRAT thể não và các thể khác (mật độ KSTSR cao kèm thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi) thường gặp và tỷ lệ tử vong cũng cao hơn những đối tượng khác.
6. CẬN LÂM SÀNG:
6.1. Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét:
6.1.1. Phết máu ngoại biên tìm KSTSR:
• Xét nghiệm giúp chẩn đoán 4 loại KSTSR gây bệnh ở người.
• Sau khi lấy máu ở đầu ngón tay để tạo giọt dày và làn mỏng, người ta thường nhuộm bằng dung dịch Giemsa (hoặc nhuộm Field) rồi xem dưới kính hiển vi.
• Trên giọt dày, thường từ 20 – 30 lớp hồng cầu xếp chồng lên nhau nên KSTSR được phát hiện dễ dàng hơn làn mỏng (chỉ có 1 lớp hồng cầu) nhưng xác định loại KSTSR thì khó hơn. Một kỹ thuật viên có kinh nghiệm có thể chẩn đoán sốt rét nếu mật độ KSTSR ≥50/µL.
• Cách tính m ật độ KSTSR: – Đánh giá mật độ từ 1+ đến 4+:
o Thường dùng trên lâm sàng
o Xem trên giọt dày (với vật kính dầu)
o Cách đánh giá: + 1 – 10 KST/100 quang trường ++ 11 – 100 KST/100 quang trường +++ 1 – 10 KST/1 quang trường ++++ > 10 KST/1 quang trường – Công thức tính mật độ KSTSR:
o Số KST/400 BC × 20 = số KST/µL máu
o Số KST/1000 HC × DTHC × 125,6 = số KST/µL máu
• Dấu hiệu tiên lượng nặng: – > 20% KST có chứa sắc tố sốt rét – Hiện diện thể phân liệt trong máu ngoại biên – > 5% bạch cầu đa nhân trung tính chứa sắc tố sốt rét
6.1.2. Ch ẩn đoán s ốt rét b ằng kỹ thu ật PCR:
• Ít dùng trên lâm sàng, ch ủ y ếu dùng trong nghiên c ứu.
• Xét nghi ệm khu ếch đại gen 18S ribosomal RNA (rRNA) có độ nhạy cảm cao với khả năng phát hiện KST ở ngưỡng 0,5 - 5 KST/µL máu (qPCR).
• Chẩn đoán xác định sốt rét do P. knowlesi cần phải sử dụng kỹ thuật PCR chuyên biệt. (Xác định dựa vào hình thể dưới kính hiển vi có thể không chính xác vì thể tư dưỡng non giống với thể nhẫn của P. falciparum; thể tư dưỡng già giống thể tư dưỡng của P.
malariae).
6.1.3. Các xét nghi ệm ch ẩn đoán nhanh s ốt rét (không s ử d ụng kính hi ển vi):
• Các xét nghiệm này sử dụng phương pháp sắc ký miễn dịch để phát hiện kháng nguyên của KSTSR trong máu bị ly giải. Các xét nghiệm này có thể cho kết quả trong vòng 15 phút.
• Các kháng nguyên được sử dụng trong xét nghiệm chẩn đoán nhanh: – Histidine – rich protein II (HRP-II) là một protein tan trong nước được tạo ra bởi thể tư dưỡng và giao bào non của P.falciparum. Tên thương mại một số xét nghiệm sử dụng kháng nguyên này là: Parasight F, Paracheck, ICT P.f… – Lactate dehydrogenase của KST (pLDH) được tạo ra bởi các thể vô tính và hữu tính (giao bào) của KSTSR. Các xét nghiệm hiện tại có thể phát hiện pLDH của cả 4 loại KSTSR gây bệnh ở người. Chúng có thể phân biệt được P.
falciparum với Plasmodium không phải P. falciparum nhưng không thể phân biệt giữa P. vivax, P. malariae, P. ovale. (Xét nghiệm có tên là Optimal ®…) – Ngoài ra, người ta còn sử dụng kháng nguyên hiện diện ở cả 4 loại KSTSR kết hợp với kháng nguyên HRP-II (chẳng hạn xét nghiệm ICT P.f/P.v)
• Khả năng chẩn đoán của xét nghiệm sử dụng HRP-II: – Độ nhạy cảm > 90% khi mật độ KSTSR > 100 /µL máu (dưới mức này, độ nhạy cảm của xét nghiệm giảm rõ). – Độ đặc hiệu > 90%. – Dương tính giả được ghi nhận ở những bệnh nhân có yếu tố dạng thấp (Rheumatoid factor). – Xét nghiệm HRP-II có thể vẫn dương tính ở thời điểm 4 tuần sau khi điều trị (bệnh nhân không còn triệu chứng lâm sàng và KSTSR đã âm tính).
6.2. Các xét nghi ệm khác:
6.2.1. Công th ức máu:
• Thiếu máu đẳng bào, đẳng sắc.
• Bạch cầu máu có thể thấp, bình thường hoặc cao
• Tiểu cầu thường giảm còn khoảng 100000 /µL.
6.2.2. Các xét nghi ệm khác:
• Chức năng gan, chức năng thận
• Ion đồ máu
• Khí máu động mạch
• Tổng phân tích nước tiểu
• Dịch não tủy thường bình thường hoặc có tăng nhẹ protein (< 100 mg/dl), tăng lactate và tế bào (<20/µL).
7. CHẨN ĐOÁN SỐT RÉT:
7.1. Sốt rét cơn:
• Dịch tễ học: – Sinh sống hoặc lui tới vùng sốt rét lưu hành – Có truyền máu trước đó – Chích xì – ke dùng chung kim tiêm, bơm tiêm – Bị mắc bệnh sốt rét trong thời gian gần đây
• Lâm sàng: – Cơn sốt rét điển hình hoặc không điển hình – Gan to, lách to, vàng da nhẹ, thiếu máu…
• Cận lâm sàng: – Phết máu ngoại biên : KSTSR dương tính. – Xét nghiệm chẩn đoán nhanh sốt rét dương tính
L ưu ý: Khi không có khả năng làm phết máu hay các xét nghiệm nhanh chẩn đoán sốt rét hoặc chưa có kết quả xét nghiệm, một trường hợp sốt rét lâm sàng phải có đủ 4 tiêu chuẩn:
o Sốt trong vòng 3 ngày
o Không tìm thấy nguyên nhân gây sốt khác
o Có yếu tố dịch tễ sốt rét
o Trong vòng 3 ngày đầu điều trị bằng thuốc sốt rét có đáp ứng tốt
7.2. Sốt rét ác tính: Khi bệnh nhân được chẩn đoán sơ bộ hoặc xác định là sốt rét (theo các tiêu chuẩn trên) có thêm ít nhất một trong các biểu hiện được trình bày ở phần lâm sàng SRAT sẽ được xem là sốt rét ác tính.
L ưu ý: Xử trí như sốt rét ác tính các trường hợp có dấu hiệu sốt rét nặng như: – Rối loạn ý thức nhẹ thoáng qua – Sốt cao liên tục – Rối loạn tiêu hóa: Nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp. – Nhức đầu và đau toàn thân dữ dội – Mật độ KSTSR cao (Ft 4+ hoặc ≥ 100000 KST/µL máu) hoặc có thể phân liệt của P.falciparum trong máu ngoại biên – Thiếu máu nặng nhanh chóng (da xanh, niêm nhợt nhạt)
7.3. Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với: sốt xuất huyết Dengue, thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm họng…
8. ĐIỀU TRỊ:
8.1. Thuốc điều trị sốt rét:
a) Vị trí tác dụng c ủa thu ốc kháng s ốt rét: Các thu ốc kháng s ốt rét có tác dụng ch ọn l ọc trên nh ững giai đo ạn khác nhau c ủa chu trình phát tri ển KSTSR:
b) Công dụng c ủa thu ốc kháng s ốt rét:
• Dự phòng: Thuốc được sử dụng trước khi nhiễm trùng xảy ra hoặc trước khi bệnh có biểu hiện lâm sàng với mục đích ngăn chặn sự xuất hiện bệnh.
• Điều trị: Sử dụng khi bệnh đã xảy ra, bao gồm: cắt cơn với thuốc diệt KST thể vô tính trong máu (blood schizontocidal drugs) và điều trị diệt thể ngủ trong gan (đối với sốt rét do
P. vivax và P. ovale) để tránh tái phát.
• Phòng ngừa lây lan: Điều trị tác động lên thể giao bào trong máu người bệnh hoặc làm gián đoạn sự phát triển của KST trong cơ thể muỗi.
c) Một s ố lo ại thu ốc kháng s ốt rét th ường dùng:
• Artemisinin (qinghaosu) và các dẫn chất: – Là chất được chiết xuất từ cây Artemisia annua. Cây này đã được dùng để điều trị sốt ở Trung Hoa hơn 1000 năm nay. – Chất chính là artemisinin và 2 dẫn chất thường dùng là artesunate, artemether. – Diệt rất nhanh KSTSR, kể cả các dòng P. falciparum đa kháng thuốc, không có độc tính đáng kể. – Không sử dụng cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu, trừ trường hợp SRAT.
• Quinine: – Là ch ất chi ết xu ất từ v ỏ cây cinchona, thu ộc nhóm arylaminoalcohols. – Thu ốc ch ọn l ựa để điều trị sốt rét falciparum kháng chloroquin ở nhiều nơi trên thế giới (đặc biệt là SRAT). – Tình trạng KSTSR kháng quinine đã xuất hiện ở nhiều nơi (chẳng hạn ở Đông Nam Á) – Sử dụng an toàn ở phụ nữ có thai – Tác dụng phụ:
o Các biểu hiện “Cinchonism”: điếc tần số cao, ù tai, buồn nôn, nôn ói, chóng mặt, mờ mắt, mệt mỏi…
o Gây hạ đường huyết (do thuốc kích thích tuyến tụy tăng tiết insulin)
• Mefloquine: – Thuộc nhóm arylaminoalcohols. – Là thuốc diệt KST thể vô tính trong máu tác dụng kéo dài, mạnh, hiệu quả với tất cả các loại KSTSR (kể cả KSTSR kháng chloroquin, pyrimethamine-sulfadoxine và quinine). Tuy nhiên, tình trạng đề kháng mefloquine đã được ghi nhận ở Thái Lan, Miến Điện, Việt Nam, Campuchia. – Tác dụng phụ: chóng mặt, buồn nôn, nôn ói, đau bụng, nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang, hạ huyết áp tư thế, hội chứng não cấp. – Nên tránh dùng mefloquine ở các đối tượng sau: dị ứng với mefloquine, người đang sử dụng thuốc ức chế β, có tiền căn động kinh hoặc bệnh lý tâm thần. – Nghiên cứu gần đây ở Thái Lan cho thấy việc sử dụng mefloquine ở phụ nữ có thai có thể làm gia tăng các trường hợp thai chết lưu.
• Chloroquine: – Thuộc nhóm 4-aminoquinolines, là thuốc diệt KST thể vô tính trong máu nhanh và an toàn. – Chloroquine là thuốc sốt rét được sử dụng rộng rãi nhất trên thế giới mặc dù các dòng P. falciparum đề kháng chloroquine ngày càng lan rộng và gần đây P. vivax kháng chloroquine đã xuất hiện ở New Guinea. – Tác dụng phụ: chóng mặt, nhức đầu, nhìn đôi, buồn nôn, khó chịu… – Sử dụng an toàn ở phụ nữ có thai.
• Primaquine: – Thuộc nhóm 8-aminoquinoline, hiện tại là thuốc duy nhất diệt thể ngủ trong gan. Thuốc còn có tác dụng diệt thể giao bào của tất cả các loại KSTSR. – Hạn chế chủ yếu của primaquine là thuốc gây tán huyết ở bệnh nhân thiếu men G6PD – Do thuốc qua được nhau thai và được tiết ra trong sữa mẹ nên không được dùng ở phụ nữ có thai và cho con bú. Thuốc cũng không được sử dụng ở trẻ em < 6 tháng tuổi, và người thiếu men G6PD.
• Sulfadoxine – pyrimethamine (Fansidar): – Sulfadoxine thuộc nhóm sulfonamides, pyrimethamine là hợp chất kháng acid folic. Việc phối hợp 2 chất này có tác dụng hiệp đồng với tỷ lệ 20:1 (viên Fansidar chứa 500 mg sulfadoxine và 25 mg pyrimethamine. – Tuy nhiên sự đề kháng Fansidar đã xuất hiện ở vùng Đông Nam Á
– Pyrimethamine và sulfonamide qua được nhau thai và tiết ra trong sữa mẹ. Ở thai nhi và trẻ sơ sinh, sulfonamides có thể gây vàng da nhân. Do đó, sulfadoxine pyrimethamine được khuyến cáo không sử dụng trong thai kỳ hoặc giai đoạn cho con bú trừ khi không có thuốc thay thế.
• Tetracycline: – Tetracycline hoặc doxycycline được dùng kết hợp thêm với quinine ở những vùng sốt rét đề kháng quinine (như vùng Đông Nam Á). – Doxycycline là một thuốc dự phòng sốt rét hiệu quả đối với sốt rét falciparum đa kháng thuốc. Tác dụng phụ là làm tăng nhạy cảm da với ánh sáng. – Tetracycline hoặc doxycycline không được dùng ở phụ nữ có thai, cho con bú và ở trẻ em < 8 tuổi.
d) Ngăn ngừa tình trạng kháng thu ốc c ủa KSTSR:
• Tại các vùng nhiệt đới, tình hình P. falciparum kháng thuốc ngày càng gia tăng. Để ngăn ngừa tình trạng này, quan niệm hiện nay là điều trị kết hợp thuốc đối với sốt rét falciparum ở vùng dịch tễ (tương tự như trong điều trị lao hay HIV/AIDS…). Chiến lược là sử dụng cùng lúc từ 2 loại thuốc sốt rét trở lên với cơ chế tác dụng khác nhau: một thuốc là dẫn chất của artemisinin (artesunate, artemether hoặc dihydroartemisinine) điều trị trong 3 ngày và thuốc còn lại là thuốc kháng sốt rét tác dụng chậm hơn.
• Một số phối hợp thuốc như: artesunate + mefloquine; artemether/lumefantrine (Coartem ®,Riamet®); quinine + tetracycline hoặc clindamycine; atovaquone/proguanil; chlorproguanil-dapsone (LapDap)…
• CV8 (dihydroartemisinine(DHA) – trimethoprim(T) – piperaquine(P) – primaquine) được sử dụng trong chương trình quốc gia phòng chống sốt rét tại Việt Nam từ năm 1998. Do có những băn khoăn về nguy cơ và lợi ích của primaquine trong phối hợp thuốc này đã dẫn đến loại bỏ thành phần primaquine. Một thử nghiệm mở, ngẫu nhiên trên cộng đồng do Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thực hiện ở Bình Phước năm 2002 với các phối hợp thuốc dihydroartemisinine-trimethoprim-piperaquine (DHA-T-P), dihydroartemisinine-piperaquine (DHA-P) và artesunate + mefloquine (A3M). Kết quả là tỷ lệ khỏi bệnh trong 56 ngày (đã hiệu chỉnh với tái nhiễm) là 97,4% ở nhóm DHA-T-P, 98,7% ở nhóm DHA-P và 98,7% ở nhóm A3M. Dihydroartemisinine piperaquine là thuốc sốt rét phối hợp liều cố định tương đối rẻ, hữu hiệu, an toàn và có hiệu quả cao đối với sốt rét falciparum đa kháng thuốc.
• Năm 2009, báo cáo đầu tiên về tình trạng kéo dài thời gian sạch KSTSR khi điều trị sốt rét do falciparum được ghi nhận tại Pailin, Campuchia. Tình trạng chậm sạch KST
P. falciparum khi điều trị phác đồ phối hợp thuốc có bao gồm artemisinin (Artemisinin combination therapies, ACTs) đã lan rộng nhanh chóng khắp các quốc gia Đông Nam Á: Campuchia, Thái Lan, Myanmar và Việt Nam. Tại Việt Nam, tình trạng này đã được báo cáo trong các giám sát dịch tễ học tại Bình Phước, Đăk Nông, Gia Lai và Quảng Nam. Các nhà khoa học đã xác định được đột biến gen kelch 13 (K13) gây nên tình trạng kháng artemisinin (kéo dài thời gian sạch KST) tại Đông Nam Á. Đây cũng là dấu ấn sinh học phân tử dùng để giám sát tình trạng kháng artemisinin. Tình trạng đề kháng này là vấn đề lo ngại toàn cầu do thuốc artemisinin là thuốc chủ lực trong chương trình phòng chống sốt rét.
e) Nguyên tắc đi ều trị s ốt rét:
• Đi ều trị s ớm, đúng, đủ liều và dựa vào kết quả xét nghiệm KSTSR
• Bao gồm điều trị cắt cơn, chống lây lan và tiệt căn (đối với sốt rét do P. vivax)
• Sốt rét do P. falciparum không được điều trị đơn thuần, mà phải là điều trị phối hợp thuốc có nhóm artemisinin (ACT) để giảm đề kháng và tăng hiệu quả điều trị.
8.2. Phác đ ồ điều trị sốt rét:
8.2.1. Sốt rét cơn:
a) Sốt rét do P. vivax ho ặc P. ovale:
• Chloroquine base: tổng liều 25 mg base/kg cân nặng, chia 3 ngày điều trị: – Ngày 1: 10 mg base /kg cân nặng – Ngày 2: 10 mg base /kg cân nặng – Ngày 3: 5 mg base /kg cân nặng Chloroquine phosphate: viên 250 mg (chứa 150 mg base)
• Primaquine base: 0,25 mg/kg/ngày, uống 14 ngày để chống tái phát Viên primaquine 13,2 mg (chứa 7,5 mg base) Nếu bệnh nhân thiếu nhẹ men G6PD, có thể dùng primaquine base 0,75 mg/kg/tuần (tối đa 45 mg), uống 1 lần/tuần trong 8 tuần.
b) Sốt rét do P. malariae ho ặc P. knowlesi:
• Sốt rét do P. malariae hoặc P. knowlesi: điều trị bằng chloroquine (xem ở trên), và primaquine 0,5mg base/kg liều duy nhất vào ngày 3.
c) Sốt rét do P. falciparum:
• Viên thuốc phối hợp dihydroartemisinin - piperaquin: Là thuốc phối hợp, mỗi viên có hàm lượng dihydroartemisinin 40 mg và piperaquin phosphate 320 mg. Theo Hướng dẫn điều trị sốt rét của WHO 2015, liều đích (khoảng biến thiên) của dihydroartemisinin là 4 (2-10) mg/kg/ngày và của piperaquine là 18 (16-27) mg/kg/ngày, uống 1 lần/ngày trong 3 ngày ở trẻ em ≥25 kg và người lớn. Trẻ em <25 kg nên được điều trị liều dihydroartemisinin là ≥2,5 mg/kg và liều piperaquin là ≥20 mg/kg.

• Artemisinine (hoặc các dẫn chất: artesunate, artemether) phối hợp với mefloquine: – Artemisinine 40 mg/kg (N1), 20 mg/kg (N2, N3) – Artesunate 4 mg/kg (N1), 2 mg/kg (N2, N3) – Mefloquine 1250 mg (trẻ em: 25 mg/kg) uống liều duy nhất vào N3 (có thể chia làm 2 lần).
• Quinine ph ối h ợp v ới doxycycline/clindamycin: – Quinine 30 mg/kg/ngày chia 3 l ần, u ống trong 7 ngày. – Doxycycline 3mg/kg/ngày, u ống trong 7 ngày (không dùng cho ph ụ n ữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi) – Nếu là phụ nữ có thai hoặc trẻ em dưới 8 tuổi thì phối hợp với clindamycin 15mg/kg/ngày trong 7 ngày.
• Diệt giao bào: Primaquin 0,5mg base/kg liều duy nhất vào ngày 3.
• Trường hợp bệnh nhân ói nhiều không thể uống được thì có thể dùng tọa dược Artemisinin hoặc Artesunate.

8.2.2. Sốt rét ác tính:
a) Điều trị đặc hiệu:
• Artesunate: – Liều đầu: 2,4 mg/kg cân nặng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch – Liều kế tiếp: 2,4 mg/kg cân nặng tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch sau 12, 24, 48, 72 giờ cho đến khi KSTSR âm tính – Lưu ý: liều artesunate ở trẻ em <20kg là 3,0 mg/kg cân nặng/liều.
• Artemether: – Liều đầu: 3,2 mg/kg cân nặng tiêm bắp – Liều kế tiếp: 1,6 mg/kg cân nặng tiêm bắp sau 12, 24, 48, 72 giờ cho đến khi KSTSR âm tính Bệnh nhân được tiêm thuốc artesunate tối đa là 7 ngày hoặc khi có thể ăn uống bằng miệng thì chuyển sang uống dihydroartemisinin – piperaquin. Artesunate tiêm mạch nên được duy trì ít nhất trong 24 giờ đầu dù bệnh nhân có thể uống được.
Lưu ý:
• Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: phối hợp Quinin dihydrochloride và Clindamycin.
• Do tỷ lệ hội chứng thần kinh sau sốt rét gia tăng có ý nghĩa trên bệnh nhân SRAT thể não có sử dụng mefloquine nên không sử dụng thuốc này ở đối tượng này. Hiện tượng tán huyết chậm xảy ra sau khi điều trị artesunate ở bệnh nhân không có miễn dịch sốt rét và có mật độ KSTSR cao cũng được báo cáo trong thời gian gần đây. Artesunate tiêu diệt nhanh chóng KSTSR ở giai đoạn thể nhẫn. Các KSTSR này sẽ được lấy ra khỏi hồng cầu ở lách và trả hồng cầu trở lại hệ tuần hoàn. Tuy nhiên, do đời sống của hồng cầu bị rút ngắn nên đưa đến hiện tượng tán huyết chậm ở trên.
• Trong trường hợp không có nhóm artemisinin, có thể dùng quinine truyền tĩnh mạch (liều đầu 20 mg/kg, sau đó 10 mg/kg mỗi 8 giờ) cho đến khi bệnh nhân uống được thì tiếp tục uống cho đủ 7 ngày, phối hợp với doxycycline uống (liều 3 mg/kg/ngày ở trẻ em hoặc 100 mg/ngày ở người lớn) trong 7 ngày hoặc phối hợp dihydroartemisinin – piperaquin 3 ngày.
b) Điều trị triệu chứng và biến chứng:
• Hạ nhiệt: Sốt cao > 390C chườm mát, sử dụng thuốc hạ nhiệt.
• Chống co giật: – Điều trị co giật bằng Diazepam:
o Người lớn: 10 mg/liều (tiêm mạch chậm).
o Trẻ em: 0,3 mg/kg/liều; có thể cho qua đường hậu môn 0,5 mg/kg. – Nếu sau 2 liều Diazepam mà vẫn không cắt được cơn giật, bệnh nhân được xem là trạng thái động kinh (status epilepticus). Xử trí: Phenytoin với liều nạp 18 mg/kg (tiêm mạch chậm) sau đó truyền tĩnh mạch duy trì 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ. Nếu vẫn không hiệu quả hoặc không có Phenytoin thì sử dụng Phenobarbital với liều nạp 15 mg/kg tiêm bắp hoặc tiêm mạch chậm, sau đó duy trì với liều 5 mg/kg/ngày trong 48 giờ.
• Suy hô hấp: Thở oxy, hút đàm, tư thế dẫn lưu, cho kháng sinh nếu có bội nhiễm, điều trị phù phổi.
• Suy tuần hoàn: – Đặt CVP theo dõi và bù dịch, không để CVP vượt quá 5 cmH2O (có suy hô hấp) và quá 6,5 cmH2O (không có suy hô hấp). – Dùng noradrenaline hoặc dopamin khi có chỉ định. – Nên dùng kháng sinh phổ rộng hoặc phối hợp sau khi đã cấy máu.
• Suy thận cấp: – Theo dõi creatinine máu, BUN, ion đồ máu, ECG. – Nếu bệnh nhân ói, tiểu ít <0,5 ml/kg/giờ phải nghĩ đến khả năng suy thận cấp và làm các test sau:
o Test nước
o Nếu vẫn thiểu niệu sau khi test nước thì xem xét các chỉ định lọc màng bụng hoặc lọc máu: - Nước tiểu <500 ml/24 giờ - Tăng K+/ máu >6 mmol/l - Dọa phù phổi cấp - Toan huyết: pH máu < 7,25 - Lactate máu > 5 mmol/L - Creatinine máu >500 µmol/l
• Điều chỉnh rối loạn nước điện giải và thăng bằng kiềm toan: – Đối với bệnh nhân không thể uống nước, không có quá tải tuần hoàn và không có suy thận cấp vô niệu, duy trì dextrose 5% hoặc NaCl 0,9%:
o Người lớn: 1-2 ml/kg/giờ.
o Trẻ em: 3-4 ml/kg/giờ. – Duy trì cân bằng xuất nhập: V dịch nhập = V dịch xuất + 500 ml – Việc sử dụng SBH (dung dịch NaHCO3) còn đang bàn cãi.
• Thiếu máu: – Chỉ định truyền máu:
o Người lớn: DTHC <20% (Hb<7g/dL)
o Trẻ em: DTHC<15% (Hb<5g/dl)
o Khi có biểu hiện thiếu máu cấp (bứt rứt, vật vã, khó thở…).
• Hạ đường huyết: – Truyền nhanh dung dịch Glucose ưu trương 30% – 50%:
o Người lớn: 30-50 ml
o Trẻ em: 1-2 ml/kg – Sau đó duy trì với dung dịch Glucose 10% liên tục trong 24 giờ. – Theo dõi thường xuyên đường huyết mỗi 4-6 giờ.
• Tiểu huyết sắc tố: – Truyền dịch bảo đảm lượng nước tiểu từ 2500ml/24 giờ (hoặc 10-12 ml/kg/24 giờ ở trẻ em). – Truyền máu khi có chỉ định. – Nếu Creatinine máu > 3 mg/dL, theo dõi và xử trí biến chứng suy thận. – Nếu đang dùng primaquin hoặc quinine thì ngừng ngay thuốc và thay bằng thuốc kháng sốt rét khác.
• Các điều trị khác: – Săn sóc bệnh nhân mê: chú ý chống loét giường, loét giác mạc.
9. UỐNG THUỐC PHÒNG SỐT RÉT: 
Đối với người từ vùng lành vào vùng sốt rét, cơ thể chưa có miễn dịch với sốt rét cần uống thuốc phòng.
• Atovaquone – Proguanil (Malarone): – Chỉ định dự phòng cho tất cả các vùng sốt rét. – Liều lượng: Người lớn (Atovaquone – Proguanil 250/100mg) 1viên/ngày Trẻ em (Atovaquone – Proguanil 62,5/25mg)
o 5-8 kg: 1/2 viên trẻ em/ngày
o 9-10 kg: 3/4 viên trẻ em/ngày
o 11-20 kg: 1 viên trẻ em/ngày
o 21-30 kg: 2 viên trẻ em/ngày
o 31-40 kg: 3 viên trẻ em/ngày
o >40 kg: 1 viên người lớn/ngày – Uống với thức ăn hoặc sữa. – Chống chỉ định: suy thận nặng.
– Không khuy ến cáo ở trẻ em cân n ặng <5 kg; ph ụ n ữ có thai và cho con bú (con có cân n ặng <5kg).
• Mefloquine: thu ốc ch ọn l ựa cho vùng s ốt rét nh ạy mefloquine – Li ều l ượng: Người lớn 250 mg/tuần (228 mg base) Trẻ em 5 mg muối /kg/tuần (4,6 mg base /kg/tuần) Uống 1 lần/tuần – Bắt đầu uống 1 tuần trước khi đến vùng sốt rét cho đến 4 tuần sau khi rời vùng sốt rét. – Việc sử dụng ở phụ nữ có thai còn bàn cãi vì theo các nghiên cứu ở châu Phi thì dự phòng bằng mefloquine an toàn và hiệu quả ở phụ nữ có thai nhưng theo 1 nghiên cứu ở Thái Lan, việc điều trị sốt rét bằng mefloquine có liên quan đến sự gia tăng nguy cơ thai chết lưu. – Chống chỉ định: dị ứng mefloquine, tiền căn động kinh, co giật, rối loạn tâm thần, rối loạn dẫn truyền tim.
• Doxycycline: – Chỉ định dự phòng cho tất cả các vùng sốt rét. – Liều lượng: Người lớn: 100 mg/ngày. Trẻ em > 8 tuổi: 2 mg/kg/ngày (tối đa 100 mg) – Bắt đầu sử dụng 1 – 2 ngày trước khi đi cho đến 4 tuần sau khi rời vùng sốt rét. – Chống chỉ định: phụ nữ có thai, cho con bú và trẻ em < 8 tuổi.
• Primaquine: – Dùng để giảm nguy cơ tái phát đối với P. vivax và P. ovale (bởi vì 2 thuốc mefloquine và doxycycline không diệt được thể ngủ trong gan). – Chỉ định: người tiếp xúc kéo dài ở vùng dịch sốt rét hoặc người đi đến vùng sốt rét vivax lan truyền nặng. – Liều lượng: Người lớn: 15 mg base (26,3 mg muối)/ngày Trẻ em: 0,3 mg base (0,5 mg muối)/kg/ngày Uống trong 14 ngày (sau khi rời vùng sốt rét) – Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, người thiếu men G6PD, trẻ em < 3 tuổi.